A mí me pasó, y creo que le pasa a cualquiera que tenga un conocido cardiópata en la familia: uno entra al consultorio pensando que va a recibir una receta con un solo renglón y termina saliendo con cuatro o cinco cajas, cada una con su horario, su pastilla de otro color y su prospecto que parece escrito en otro idioma. La primera reacción, casi instintiva, es preguntarle al médico si no es demasiado, si no se puede simplificar, si todo eso no va a terminar haciendo más mal que bien. La respuesta, que uno termina entendiendo con el tiempo y con varias visitas, es que el corazón no se enferma por una sola razón ni por un solo mecanismo: se enferma por varios a la vez, y cada fármaco va a buscar uno de esos mecanismos en particular.

Para entenderlo mejor conviene pensar en qué cosas distintas le pueden estar pasando al corazón al mismo tiempo: la presión puede estar alta y forzando al músculo, el colesterol puede estar depositándose en las arterias, la sangre puede tender a formar coágulos donde no debería, el pulso puede estar desregulado y puede haber líquido acumulado porque el corazón no bombea con la fuerza que debería. Un solo comprimido no alcanza para tapar todos esos frentes a la vez, por eso la estrategia habitual es combinar varios en dosis que el cardiólogo ajusta según cada paciente.

Presión alta: cuatro caminos para relajarla

La hipertensión es uno de los motivos de consulta más frecuentes y, también, uno de los que más combinaciones exige. Hay cuatro familias grandes de fármacos que actúan por vías distintas y que muchas veces se recetan juntas. Los inhibidores de la ECA bloquean la producción de una hormona que estrecha los vasos sanguíneos. Los ARA-II, que son primos de los anteriores, hacen lo mismo pero en un paso distinto: impiden que esa hormona pueda actuar sobre los vasos. Los betabloqueantes bajan la frecuencia cardíaca amortiguando el efecto de la adrenalina, esa sustancia que se dispara cuando uno se asusta o se enoja. Y los bloqueadores de los canales de calcio relajan los vasos o, según el caso, hacen que el pulso vaya más lento. Cada uno tiene su lógica, y por eso el profesional elige uno o combina dos o tres según el cuadro.

Colesterol, coágulos y ritmo: los otros frentes

El colesterol LDL, al que en la consulta se le dice el malo, se trata en paralelo. Las estatinas son las pastillas más conocidas para bajarlo y, además, tienen un efecto antiinflamatorio que también sirve al corazón. Se indican después de un infarto, un accidente cerebrovascular o la colocación de un stent, pero también en personas que todavía no tuvieron un evento pero acumulan factores de riesgo. Cuando las estatinas no alcanzan o no se pueden usar, el cardiólogo puede sumar ezetimiba o inhibidores de PCSK9, que son medicamentos más nuevos y, en general, más costosos.

El tercer frente es el de los coágulos, y acá hay que distinguir dos familias que suelen confundirse. Los antiagregantes plaquetarios, como la aspirina o el clopidogrel, hacen que las plaquetas, que son las células que taponan una herida, les cueste más pegarse entre sí. La aspirina se usa en personas que ya tienen una enfermedad cardiovascular diagnosticada, pero la guía de la Cleveland Clinic es clara en un punto: no se recomienda tomar aspirina para prevenir un primer infarto o un ACV sin una evaluación médica que pese el beneficio contra el riesgo de sangrado. Los anticoagulantes, en cambio, son otra cosa: actúan más adelante en el proceso de coagulación y se usan mucho para tratar trombosis en piernas o en pulmones. Apixabán y rivaroxabán son dos de los más recetados. Como todos los que afectan la coagulación, pueden generar hemorragias, y por eso ninguno se empieza ni se deja por decisión propia.

Para los que tienen arritmias, es decir, el pulso fuera de ritmo, hay una familia específica de fármacos antiarrítmicos que apunta a regular la frecuencia o a mantener el ritmo del corazón dentro de parámetros normales. Y para los cuadros en los que el corazón empieza a fallar y acumula líquido en las piernas o en los pulmones, aparecen los diuréticos, que ayudan a eliminar ese exceso. A veces se suma un cuarto grupo, los antagonistas de la aldosterona, que también ayudan con el líquido pero que, de paso, demostraron proteger al corazón a largo plazo en ciertos pacientes.

Por qué la combinación la define el médico y no el paciente

Lo que se repite en todas las guías y en la práctica diaria es que la selección de fármacos, las dosis y la cantidad de pastillas las define el profesional en función del cuadro clínico, los antecedentes y los factores de riesgo de cada persona. No es lo mismo un paciente que tuvo un infarto y le colocaron un stent que alguien que sólo tiene la presión alta y el colesterol elevado: la combinación cambia, y a veces cambia mucho. Por eso la recomendación de fondo, la que uno escucha una y otra vez en el consultorio, es no automedicarse, no suspender nada por cuenta propia y consultar cada duda antes de tocar una dosis. El botiquín después de un diagnóstico cardíaco puede parecer abrumador, pero cada caja tiene un motivo, y entender ese motivo es, también, parte del tratamiento.